Le point sur le fluor 1/4 - le fluor en thérapie bucco-dentaire

, par Alexandre Tomas

Dans ce premier volet de la série "Le point sur le fluor" nous aborderons le fluor en thérapie bucco-dentaire, avec notamment : la thérapie systémique (comprimés pour les enfants), la thérapie topique (dentifrice et autres), la fluoration de l’eau potable et du sel alimentaire.

 Avant-propos

Cette mise au point est destinée à permettre à un très large public -et pas spécialement scientifique- d’apprendre tout ce qu’il faut savoir sur le fluor, tant dans son usage plébiscité que dans la controverse dont il fait l’objet, justifiée ou non.

Les documents -le plus souvent officiels- qui ont servis à cette mise en point sont toujours proposés en lien afin que vous puissiez toujours vérifier l’exactitude de nos propos.

Nous aborderons successivement :

  1. la thérapie par le fluor (dans ce premier article),
  2. le type de fluor utilisé pour chaque traitement et la loi française,
  3. la toxicité du fluor (dont ceux utilisés en thérapie),
  4. l’opposition au fluor, la controverse scientifique.

 Recommandations de l’OMS sur le fluor dans la prévention de la carie dentaire

D’après les recherches en matière de prévention de la carie dentaire l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) considère qu’il faut maintenir en permanence un faible niveau de fluorures dans la cavité buccale, et que par conséquent l’objectif des programmes communautaires de santé publique devrait être de mettre en oeuvre le moyen le plus approprié parmi différentes solutions comme l’administration de fluor par :

  • l’eau de boisson,
  • le sel,
  • le lait,
  • les bains de bouche,
  • le dentifrice.

La fluoration de l’eau de boisson (supplémentation en fluor) pour l’ensemble de la population constituerait une solution avantageuse de rattrapage pour réduire passivement les inégalités par rapport à ceux qui bénéficient déjà d’une administration de fluorures par voies systémiques (comprimés, gouttes) ou par voies topiques (dentifrice).

La fluoration du sel quant à elle à l’image de la généralisation du sel iodé, pourrait s’opérer à bien moindre coût et en présentant moins de risque de surdosage.

Cependant la compromission du libre consentement de la population ainsi que le risque de surdosage conduisant à une fluorose dentaire, sont autant d’éléments qui s’opposent à la mise en place de telles mesures.

Plusieurs pays ont toutefois opté pour l’une ou l’autre de ces deux mesures.

Selon l’OMS (2003) :

Plus de 500 millions de personnes dans le monde utilisent des dentifrices fluorés, près de 210 millions ont accès à une eau fluorée, quelque 40 millions à du sel fluoré. D’autres formes d’applications de fluorures (applications topiques, bains de bouche, comprimés/gouttes) sont administrées à près de 60 millions de personnes. Par contre, les populations de nombreux pays en développement n’ont pas accès aux fluorures pour la prévention de la carie dentaire, pour des raisons tant pratiques qu’économiques.

Source  : document fluor et santé bucco-dentaire : situation en France sur le site du Ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes.

 Pourquoi prescrire du fluor aux enfants lors de la formation des dents ?

Dans la la brochure du Programme Départemental de Prévention Bucco-Dentaire en Seine-Saint-Denis :

La prescription de fluor se fait par voie systémique sous forme de comprimés, ou de solution/gouttes buvables.

Pour info la thérapie systémique ou traitement systémique consiste en l’administration par voie orale ou par injection intraveineuse ou intramusculaire. La thérapie topique elle consiste en l’application locale.

Rappel général sur le fluor en thérapie sur la brochure du Programme Départemental de Prévention Bucco-Dentaire en Seine-Saint-Denis, :

En phase pré-éruptive (avant apparition des dents) le fluorure s’intègre directement à la maille cristalline lors de sa formation, plus familièrement parlant il s’intègre directement à l’os de la dent lors de sa construction, rendant la dent plus résistance.

En phase post-éruptive (après apparition des dents), les dents ont encore une structure immature et poreuse, et sont donc sensibles aux attaques des bactéries cariogènes (caries). La prescription de fluorure favorise alors la reminéralisation des dents qui viennent d’être attaquées.

Source  : document sur l’utilisation du fluor dans la prévention de la carie dentaire avant l’âge de 18 ans sur le site de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé.

 Les différentes thérapies systémiques (comprimés et gouttes)

  • les comprimés au fluor,
  • les gouttes au fluor,
  • l’eau fluorée (en prophylaxie [1] de masse),
  • le sel fluoré (en prophylaxie de masse ou non),
  • l’eau purifiée et fluorée pour les bébés (aux Etats-Unis, pas en France)
  • le lait fluoré (pour les enfants de moins de six ans, en Russie et en Chine par exemple, pas en France).

 Les différentes thérapies topiques (dentifrice et autres)

  • le scellement de sillons,
  • l’application d’un vernis fluoré sur les dents (réservé aux professionnels) (voir document Ivoclar Vivadent France),
  • l’application d’un gel fluoré sur les dents (utilisé par les professionnels ou par les patients) (voir document Ivoclar Vivadent France),
  • les bains de bouche au fluor,
  • le brossage des dents avec du dentifrice fluoré (le plus connu).

 Le scellement de sillons - qu’est-ce que c’est ?

Explications de la brochure du Programme Départemental de Prévention Bucco-Dentaire en Seine-Saint-Denis :

Plus précisément cette résine protectrice bouche durablement les creux (les puits, fissures, sillons) présents sur le dessus des prémolaires et des molaires des enfants. Ce scellement de sillons se fait avec du verre ionomère (qui présente l’avantage de relarguer du fluor progressivement)

Source LA SANTÉ DE L’HOMME - N° 417 - JANVIER-FÉVRIER 2012 - auteur Stéphanie Tubert-Jeannin (Professeur d’université, Santé publique odontologique
UFR d’Odontologie, Clermont-Ferrand) :

Certains « traitements » préventifs, réalisés en milieu scolaire par un chirurgien dentiste (applications de vernis fluorés, scellements de sillons) peuvent aussi être mis en oeuvre. Toutefois, ils restent marginaux en France. Les études montrent que les enfants dont les molaires ont bénéficié d’un scellement de sillons ont, trois ans après, 30 % de caries en moins que les autres.[...] Les résultats sont eux aussi encourageants pour les vernis fluorés qui réduisent de près de 40 % le risque de caries.

 Études scientifiques françaises sur les bienfaits du fluor

Les bienfaits du fluor sont acquis de notoriété publique cependant il est difficile de trouver des études scientifiques d’envergure en français avalisant son efficacité, du moins accessibles au grand public.

Naturellement si de telles études existent en français, nous les citerons en référence afin de compléter cet article.

Les études américaines (dans le chapitre ci-après) sur la fluoration de l’eau sont généralement toujours mises en avant pour cautionner et justifier l’efficacité du fluor dans la prévention de la carie dentaire, nous vous invitons donc à les consulter si toutefois vous maîtrisez la langue de Shakespeare.

 Études scientifiques sur la fluoration de l’eau

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Des études scientifiques ont été menées aux États-Unis dans les années 30 décrivant la relation entre le niveau de fluor naturellement déjà présent dans l’eau du robinet et ses effets positifs sur la population dans la prévention de la carie dentaire. Il en découla des expériences de supplémentation en fluor dans l’eau du robinet à l’échelle d’une ville, ainsi que d’autres études portant donc sur cette supplémentation et ses effets positifs. Voir à ce propos le document suivant hébergé sur le site de l’OMS qui reprend notamment plusieurs rapports : One in a million : the first community trial of water fluoridation.

Pour plus de détail, voici une étude citée en référence dans le document ci-dessus, et portant sur la fluoration de l’eau et ses effets sur la prévention de la carie dentaire dans les villes de Grand Rapids et Muskegon aux Etats-Unis, dans la période de 1944 à 1954, le tout avec des tableaux chiffrés : Effect of fluoridated public water supplies on dental caries prevalence étude trouvée sur une page du site gouvernemental des Etats-Unis US National Library of Medicine National Institutes of Health.

Voir également le volume 53 de la collection de référence Public Health Reports (1896-1970) : Endemic Fluorosis and Its Relation to Dental Caries (pp. 1443-1452). Apparemment ce volume semble librement consultable après inscription sur JSTOR un site d’archives.

 Études scientifiques sur les vernis fluorés

Extrait de LA SANTÉ DE L’HOMME - N° 417 - JANVIER-FÉVRIER 2012, auteur Stéphanie Tubert-Jeannin (Professeur d’université, Santé publique odontologique
UFR d’Odontologie, Clermont-Ferrand) :

Un programme mené auprès de communautés aborigènes a montré l’intérêt des vernis fluorés chez les jeunes enfants en association avec des actions d’éducation à la santé. Après deux ans, les enfants du groupe traité avaient en moyenne trois surfaces dentaires atteintes de moins que les enfants du groupe contrôle.

Référence bibliographique : Slade G.D., Bailie R.S., Roberts-Thomson K., Leach A.J., Raye I., Endean C., et al. Effect of health promotion and fluoride varnish on dental caries among Australian Aboriginal children : results from a community-randomized controlled trial. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 2011, vol. 39, n° 1 : p. 29-43.

 Fluorose dentaire ou osseuse (invalidante) - risque en cas de surdosage

Recommandations en santé publique - Stratégies de prévention de la carie dentaire - ARGUMENTAIRE - Mars 2010 sur la page Stratégies de prévention de la carie dentaire du site de la HAS, Haute Autorité de Santé :

Le fluor pose des problèmes de sécurité en cas d’ingestion excessive. Le risque principal est celui de la fluorose dentaire. Elle est due à un surdosage en fluor, pendant plusieurs mois ou années, survenant pendant la période de minéralisation des dents, avant leur éruption, entre l’âge de 6 mois et l’âge de 8 ans environ. La méconnaissance des diverses sources d’apport de fluor est à l’origine de la plupart des cas de fluorose dentaire. Chez l’adulte, l’apport excessif (à des doses supérieures à 8 mg/j) et de façon chronique peut être responsable d’une fluorose osseuse.

Extrait du Rapport de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) du 21 novembre 2006 à Genève Le problème du fluor dans l’eau de boisson :

Des millions de personnes sont exposées à une concentration excessive de fluor dans l’eau, la contamination provenant de sources géologiques naturelles. L’excès de fluor provoque des affections qui vont d’une fluorose dentaire bénigne à une fluorose osseuse invalidante. Le problème n’est pas reconnu et reste négligé et des recommandations s’imposent.

La fluorose dentaire clinique se caractérise par des dents tachetées et piquetées. Dans les cas les plus graves, l’émail peut être endommagé. La fluorose osseuse résulte d’une accumulation progressive du fluor dans le tissu osseux au fil des années et entraîne une raideur et des douleurs articulaires. Dans les cas graves, elle peut entraîner une modification de la structure des os, une calcification des ligaments et avoir des effets invalidants.

Selon le site de Indian Natural Resource Economics and Management (INREM), la fluorose déjà causée par la consommation d’eau à haute teneur en fluor, puis de nourriture issue de champs eux-mêmes irrigués avec de l’eau de même nature, est aggravée par les carences en calcium, ou encore en magnésium ou en vitamine C. Exemples de déformations en Inde (vues sur le site) dues à la fluorose et qui se sont portées sur les jambes [2] :

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Pour compléter votre information :

Erik MEIJER député au Parlement européen pour les Pays-Bas - QUESTION ÉCRITE E-2560/02 posée à la Commission européenne le 13 septembre 2002 :

1. La Commission a-t-elle connaissance d’un article sur le vieillissement prématuré des paysans indiens occasionné par le fluor, paru dans l’édition du 21 août 2002 du quotidien néerlandais De Volkskrant, dont il ressort que les habitants de Jhrana Khurd et d’autres villages de la partie centrale de l’État indien du Rajasthan vieillissent rapidement dès leur jeune âge, parce qu’ils boivent de l’eau naturellement fluorée et contractent ainsi la fluorose, qui se caractérise par un effritement progressif des os et des dents, par l’incurvation du dos et par des déformations du genou [...] ?

Réponse commune aux questions écrites E-2560/02 et E-2639/02 donnée par M. Byrne au nom de la Commission le 30 octobre 2002 :

La Commission sait que l’apport de fluor à haute dose suscite des inquiétudes. Dans son avis de 1992 sur les substances nutritives et la consommation énergétique pour la Communauté européenne(5), le Comité scientifique de l’alimentation humaine a noté que le fluor était bénéfique pour la santé dentaire, bien qu’une absorption chronique de 10-25 mg par jour puisse avoir, sur les muscles et les os, des effets pouvant aboutir à des malformations musculo-squelettiques invalidantes. Le Comité scientifique de l’alimentation humaine procède actuellement à des évaluations de risques concernant les niveaux maximum tolérables d’absorption pour tous les nutriments énumérés dans la directive concernant les compléments alimentaires, y compris le fluor.

 Fluorose - enfants de plus de 6 mois - recommandations de la Haute Autorité de Santé

Recommandations en santé publique - Stratégies de prévention de la carie dentaire - Synthèse et Recommandations - Mars 2010 sur la page Stratégies de prévention de la carie dentaire du site de la HAS, Haute Autorité de Santé :

Chez les enfants de plus de 6 mois, à risque carieux élevé, en cas de prescription de supplémentation fluorée (comprimés, gouttes), un bilan personnalisé des apports en fluor est nécessaire (eaux de boissons, sels fluorés). Une seule source de fluorures par voie systémique doit être administrée :
  1. lorsque l’eau consommée a une teneur en fluor supérieure à 0,3 mg/l, les comprimés ou gouttes fluorés ne doivent pas être prescrits. Dans ce cas, il faut proscrire l’utilisation de cette eau pour la préparation des biberons et faire consommer de l’eau embouteillée ayant une teneur en fluor inférieure ou égale à 0,3 mg/l et supplémenter l’enfant ;
  2. lorsque la famille utilise du sel de table fluoré, les comprimés ou gouttes fluorés ne doivent pas être prescrits ;
  3. la supplémentation peut commencer dès l’apparition des premières dents (environ 6 mois). La posologie recommandée est de 0,05 mg de fluor/jour et par kg de poids corporel, sans dépasser 1 mg par jour tous apports fluorés confondus, afin d’éviter la survenue d’une fluorose.

 Fluorose - risque en cas d’ingestion par les enfants

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Attention, le surdosage en fluor en thérapie systémique pendant la période de minéralisation (de 0 à 4 ans) et jusqu’à 6 ans par l’ingestion involontaire de dentifrice, peut conduire à une fluorose dentaire. La fluorose dentaire se traduit par un émail poreux qui tend à incorporer des éléments exogènes (éléments étrangers) colorés engendrant des taches blanches, marron ou brunes.

Source  : document sur l’utilisation du fluor dans la prévention de la carie dentaire avant l’âge de 18 ans sur le site de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé.

 Fluorose - risque en cas d’une mauvaise pratique : le non-rinçage après brossage

Il m’a été rapporté pendant que je rédigeais cet article que certaines personnes ne se rinçaient jamais la bouche après brossage. Le témoin m’a personnellement rapporté donc les pratiques qu’il a pu observer lui-même à l’échelle d’une petite communauté.

Ce témoin m’a laissé entendre que tous ces gens ne se rinçaient pas la bouche, en escomptant sans doute garder une haleine fraîche encore plus longtemps grâce au dentifrice non recraché. Un raisonnement certes qui tient de l’ignorance, en plus du danger encouru avec l’ingestion cumulée de fluor au fil du temps.

Il n’est pas possible -sous toute réserve- de savoir si une part significative de la population s’adonne ainsi à ce genre de pratiques aussi bien inutiles que dangereuses. Mais même aussi purement anecdotique que soit ce phénomène il serait utile de rappeler à tous les bonnes pratiques en matière d’hygiène bucco-dentaire, et de ne pas considérer comme acquis tant pour les enfants que pour les adultes, que tous savent qu’ils faut recracher le dentifrice et bien se rincer la bouche après usage !

Si vous-même vous avez été témoins de comportements peu ordinaires, n’hésitez pas à en faire part en commentaires.

 Dans l’avenir - recommandations

Source  : document fluor et santé bucco-dentaire : situation en France sur le site du Ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes :

2) [...] Compte tenu de cet avis de la HAS, cohérent avec celui de l’OMS, la mise en œuvre effective d’une prévention de masse par le sel fluoré peut désormais être envisagée. Elle nécessitera sans doute de revenir sur certaines des restrictions actuelles à l’utilisation du sel fluoré, notamment en restauration collective ; le dosage optimal du sel en fluorures devra également être reconsidéré ; enfin, il faudra s’attacher, par concertation avec les saliniers et la grande distribution, à obtenir que le sel distribué soit, par défaut, du sel fluoré (la possibilité de choix d’un sel non-fluoré étant évidemment maintenue).

Nous constatons donc que dans l’avenir il est fort probable que le sel soit fluoré par défaut, la fluoration de l’eau semblant écartée du fait des difficultés de mise en oeuvre.

En relais de cette tendance qui se dessine, lire l’article Utiliser du sel fluoré à tout âge pour la cuisine et à table ? dans la rubrique Santé du Figaro, où Patrick Hescot, docteur en chirurgie dentaire et Président actuel de l’Union française pour la santé buccodentaire [3], fait l’apologie de la fluoration du sel par défaut, espérant que dans l’avenir pour la France, 90% du sel vendu soit fluoré :

On peut estimer que la part de marché du sel fluoré devrait avoisiner les 90% pour obtenir un déclin substantiel de la carie.

On remarquera au passage la référence toujours et encore étasunienne sur la découverte des bienfaits de la fluoration de l’eau :

Un dentiste américain, qui étudiait les taches sur les dents, constata, au début des années 1940, qu’une teneur en fluor d’un mg par litre d’eau s’accompagnait chez les enfants d’une réduction significative du nombre de caries. En revanche, le nombre de ces caries doublait pour une concentration inférieure à 0,3 mg de fluorure par litre. L’intérêt s’est trouvé accru par une étude portant sur des populations adultes, montrant que l’effet du fluor se poursuit au-delà de l’enfance, sans diminuer de façon appréciable avec l’âge.

Déjà directeur d’un Centre collaborateur de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et maintenant Président de la Fédération Dentaire Internationale pour le mandat de 2015 à 2017, il y a fort à parier que la voix de Patrick Escot soit prépondérante et que nous en arrivions bien vite un jour à la fluoration du sel par défaut, pour le particulier et en collectivité.


Attardons-nous à présent dans l’article qui fait suite aux types de fluor rentrant dans la composition des différents traitements, aliments ou autres produits, ainsi qu’aux dispositions légales qui les encadrent.

Notes

[1La prophylaxie est une mesure destinée à prévenir l’apparition, la propagation ou l’aggravation d’une maladie

[2D’autres exemples de fluorose osseuse en Inde par le site indiawaterportal.org

[3Sur le site de l’Académie Nationale de Chirurgie Dentaire nous avons la liste impressionnante de titres et de mandats du docteur Patrick Hescot, Chevalier de la Légion d’honneur.

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